本文原载于《国际麻醉学与复苏》杂志年第3期
脑部并发症是主动脉弓部手术的主要并发症，文献报道其发生率为23％一30％，暂时性脑损害和永久性脑损害的发生率分别为19％～28％和4％～16％，然而关于主动脉弓部术后苏醒延迟(即术后24h内未能恢复神志)的发生率国内外尚元明确的报道。苏醒延迟常常导致患者机械通气时间和重症监护时间延长，住院费用增加及病死率上升等。自年10月至年6月，我们对97例胸主动脉疾病患者采用深低温停循环(deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA)选择性脑灌注(antegradeselectivecerebralperfusion，ASCP)技术行主动脉弓部手术，现总结其临床经验，分析DHCA+ASCP术后发生苏醒延迟的危险因素。
1资料与方法1．1研究对象和分组
该研究已医院伦理委员会审核。年10月至年6月在我院行DHCA+ASCP下主动脉弓部手术共97例，全部由同一个治疗团队完成，手术方式以及体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)方法均相同。全部患者中，男性77例，女性20例，平均年龄(50±11)岁。男性患者平均年龄低于女性患者(49±11)岁VS(56±13)岁(P=0．)。StandfordA型主动脉夹层92例，其中急性77例；StandfordB型主动脉夹层4例；主动脉弓部瘤l例。合并高血压70例、糖尿病3例、高脂血症9例、陈旧性脑梗死2例、吸烟23例。所有患者术前均行彩色多普勒超声心动图和电子计算机断层扫描检查确诊。97例手术方式包括：Bentall手术+主动脉弓置换术+支架象鼻术21例，Bentall手术+主动脉弓置换术4例，BentMl手术+主动脉弓及降主动脉三分叉支架植入术3例，升主动脉置换术+主动脉弓置换术+支架象鼻术54例，升主动脉置换术+主动脉弓及降主动脉三分叉支架植人术13例，升主动脉置换术+主动脉弓置换术+降主动脉置换术、主动脉弓置换术各1例；其中急诊手术47例。同期行主动脉瓣置换术1例，主动脉瓣成形或窦部成形术14例，冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)6例及二尖瓣成形术8例。依据术后24h神志是否恢复将97例患者分为正常组和苏醒延迟组，两组患者的临床资料见表1。
1．1．1手术方法
所有患者在气管内插管静吸复合全身麻醉CPB下施行手术，经腋动脉、股动脉及右心房建立CPB，CPB血气管理采用仅稳态，先进行近心端操作，当肛温降至18℃～22℃时，全身停循环，经右腋动脉行ASCP，灌注流量10ml·kg-1．min-l～15ml·kg-1．Min-1，重建远端主动脉及主动脉弓。其余脑保护措施包括：头部冰帽降温，CPB过程中给予甲基强的松龙、硫酸镁、甘露醇等药物。
1．1．2术后促醒的治疗
术后头部冰帽降温；常规应用醒脑静注射液20m1静脉滴注，1日1次；吡拉西坦20g静脉滴注，1日2次；单唾液酸四己糖神经节苷脂60g静脉滴注，1日1次；胞磷胆碱钠2g静脉滴注，1日1次；七叶皂苷钠20mg静脉滴注，1日1次；20％甘露醇ml静脉滴注，1日2次；白蛋白10g静脉滴注，1日1次等调节中枢神经、减轻脑水肿、改善脑代谢及微循环等，促进大脑功能的恢复和促进苏醒。
1．1．3观察指标
术前资料：年龄、性别、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、吸烟、脑血管病史、血红蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、国际标准化比值(INR)、心房纤颤病史、颈动脉受累、射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末内径(1eftventricularenddiastolicdiameter，LVDd)、升主动脉直径、急诊手术。术中资料：手术时间、CPB时间、升主动脉阻断时间、DHCA时间、ASCP时间、降复温时间、鼻咽温、肛温、平均灌注压、ASCP流量、输血、Bentall手术、全弓置换术、CABG、主动脉瓣整形术(aorticvalvuloplasty，AVP)或二尖瓣整形术(mitralvalvuloplasty，MVP)或三尖瓣整形术(tricuspidvalvuloplasty，TVP)、股动脉插管。术后资料：术后24h血压波动范围、二次开胸止血等。
1．2统计学分析
用SPSS13．0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(孑±s)表示，统计学方法采用t检验；计数资料采用)(2检验；用Logistic回归分析导致患者术后发生苏醒延迟的危险因素；P0．05为差异有统计学意义。
2结果2．1临床结果和随访
年10月至年6月(共80个月)，97例患者术后发生苏醒延迟51例(52．58％)：其中前40个月共37例患者，发生苏醒延迟20例(54．05％)，后40个月共60例患者，发生苏醒延迟31例(51．67％)，前后40个月苏醒延迟发生率之间的差异无统计学意义(P0．05)；11例患者(11．34％)术后一直未醒。住院死亡20例(20．62％)，其中死于多脏器功能衰竭11例，心力衰竭7例，纵膈感染1例，肺出血1例。术后24h内清醒组死亡3例(6．52％)，苏醒延迟组死亡17例(33．33％)，两组病死率比较差异有统计学意义(P_0．)。本组患者术后获随访71例(正常组39例、苏醒延迟组32例)，平均随访时间4。80个月。随访期间死亡8例(正常组3例、苏醒延迟组5例)，其中死于脑卒中2例，心力衰竭3例，肺出血2例，死亡原因不明1例，二次手术3例。63例生存患者复查心功能I级5l例(正常组30例、苏醒延迟组21例)，11级8例(正常组3例、苏醒延迟组5例)，Ⅲ级4例(正常组3例、苏醒延迟组1例)。
2．2潜在危险因素单因素分析结果
单因素分析结果显示：年龄(P-0．)、高血压病史(P=0．)、急诊手术(P=0．)、CPB时间(P-0．)、升主动脉阻断时间(P=O．)、输红悬(P=0．)是DHCA+ASCP术后发生苏醒延迟的危险因素(表1)。
2．3多因素分析结果
Logistic回归分析结果显示：急诊手术(P=0．)、CPB时间rain(P0．)是导致DHCASCP术后发生苏醒延迟的独立危险因素(表2)。
3讨论目前关于DHCA+ASCP术后发生苏醒延迟的确切机制尚不明确，术中可能的原因包括：CPB或外科操作过程中形成的小栓子或动脉粥样硬化斑块脱落导致脑血管的栓塞、低灌注再灌注损伤、炎性反应造成脑血管收缩导致脑血流量减少、停循环时间过长、不均衡的降温、内环境紊乱等，术后的因素包括高热、低氧血症、脑水肿致颅内高压等。以上因素均可导致脑细胞水肿、变性，甚至坏死，发生苏醒延迟。
许多研究者都一致认为高龄与主动脉弓部术后各种并发症的发生率及死亡率密切相关。高龄患者主要脏器功能减退，内科合并症较多，免疫及应激能力低下，而行主动脉弓部手术需行DHCA，操作复杂，在本研究中也显著影响苏醒延迟的发生率。
高血压病是苏醒延迟的相关危险因素，可能与高血压病患者常存在动脉粥样硬化有关。严重的升主动脉硬化大大增加了栓子产生的概率；颈动脉粥样硬化常常伴有颈动脉狭窄，而颈动脉狭窄影响脑部血供及增加栓子脱落的危险。有高血压病史的患者，特别是合并有糖尿病、脑血管疾病的患者，脑血管的自主调节能力下降，对围术期低血压的耐受性差，术后更容易发生苏醒延迟。
Logistic回归分析显示急诊手术是DHCA+ASCP术后苏醒延迟的独立危险因子。需要急诊行主动脉弓置换术的大多为急性StandfordA型主动脉夹层患者。Athanasiou等报道一组70例StandfordA型夹层手术患者的研究表明，择期手术患者死亡率为9％，远低于急诊手术患者50％的死亡率，手术风险与患者术前是否处于危重状态密切相关。
心脏术后发生苏醒延迟的另一个主要危险因素是CPB。Kazui等”。在对例主动脉弓部手术患者的研究中发现，CPB时间超过rain是脑部并发症的相关危险因素。随着CPB时间的延长，炎性因子释放增多，脏器缺血／再灌注损伤和血液破坏加剧。另外，CPB时间长的病例多伴有主动脉病变严重，增加脑损伤的机会。本组CPB时间超过rain者苏醒延迟的发生率明显增加。
大量输血可引发各种微栓子的形成、内环境紊乱及凝血功能障碍，影响脑的供血及代谢。此外，围术期需要大量输血往往是主动脉病变严重、CPB时间长、出血多、止血困难的病例，因此脑组织低灌注及栓子栓塞的机会明显增加，易发生苏醒延迟。
低温和ASCP是主动脉弓部手术的主要脑保护措施。应用ASCP的方法进行脑保护，大大延长了停循环的安全时限。目前多数美国学者仍坚持采用深低温，并认为停循环的安全时限决定于脑的最终温度，而ASCP时间的延长不影响术后脑部并发症的发生率，术中冰帽保护脑的温度平衡是非常必要的安全措施。本组患者平均最低鼻咽温(17．2±1．6)℃，肛温(20．4±2．0)℃，DHCA时间(33．2±11．6)min，ASCP时间(40+11)rain，降温时间(55±17)rain，复温时间(+-43)rain；正常组和苏醒延迟组间以上各时间指标差异均无统计学意义。
本组中除3例患者采用双侧脑灌注外，其余患者均采用腋动脉插管单侧脑灌注。单侧ASCP可以满足左右脑的供血需求，双侧ASCP除需要增加额外插管，还可能会导致脑奢灌，引发脑水肿或增加脑栓塞的危险。孙立忠等。对16例脑基底动脉环完整的患者分别进行了单侧和双侧脑灌注，结果显示基底动脉环完整的患者，无论单侧或双侧灌注都可满足脑代谢需求，而双侧灌注期间两侧灌注压力较均衡，实验未能证明双侧灌注会增加脑栓塞的危险。
在采用DHCA+ASCP时多数学者接受的灌注流量为8ml·kg-1·min-l～10ml·kg-1·min-l。，右桡动脉压力维持40mmHg～60mmHg(1mmHg=0．kPa)，并应避免压力高于70mmHg，以防止脑水肿。我们在18℃～22℃时行单侧ASCP，灌注流量(13．44±3．62)m1．kg_1．rain～，在正常组及苏醒延迟组未发现差异有统计学意义。但也有报道用较低的流量获得满意的临床效果，如董培青采用ml／rain～ml／min流量，Numatas’ASCP的流量为ml／min，96．5％的患者在术后8h内清醒。
脑保护完善与否直接关系到主动脉弓部手术的最终结局，术前应明确患者的诊断、发病部位、病变累及的范围。确定手术的患者，应明确手术的部位、人路，选择适宜的手术方式。术中加强脑保护的同时尽量缩短手术时间，改进手术操作，围术期维持循环的平稳等是预防苏醒延迟的重要措施。
参考文献（略）
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