病历分析
现病史：患者—男，54岁，以“高血压10余年”入院。
患者有高血压病史10余年，血压/mmHg,居高不下，口服降压药疗效差，医院行动脉造影示双侧肾动脉狭窄，为行手术治疗入院。
既往史：糖尿病史3年，目前应用胰岛素控制满意。
检查：肾动脉造影（图片）
化验：肾功能、尿常规等未见明显异常。
手术指征：1.患者双侧肾动脉狭窄，左侧肾动脉狭窄较重90%，右侧狭窄约80%，严重影响肾脏供血，并引起肾性高血压（难以药物控制），随着病情进一步发展下去，肾脏缺血性改变，肾功能恶化。2.患者合并糖尿病，会加快肾动脉缺血的病情恶化。
手术方案：
1.经右侧股动脉穿刺双侧肾动脉支架植入术
2.经左侧肱动脉穿刺双侧肾动脉支架植入术（当股动脉病变较重或肾动脉开口起始角度较大时选择）
术中选择经右侧股动脉穿刺进入后导管造影
右侧肾动脉狭窄较轻，先行解除右侧狭窄，植入支架。
再行左侧肾动脉支架植入术后造影，肾脏供血明显改善。
术后应用血管缝合器缝合右侧股动脉（手术历时70分钟）
术后药物治疗：联合应用低分子肝素钠（皮下注射）+阿斯匹林（口服）+氢氯吡格雷（口服）联合抗凝，预防支架内血栓形成。
术后监测血压波动在/80mmHg左右。
肾动脉狭窄的诊治小知识
肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲地区，还可由大动脉炎导致本病。动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人。
病理：肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
临床表现：
1.肾性高血压—临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。
2.缺血性肾脏病—可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。
检查：
1.超声—用腹部B超检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。
2.肾动脉造影—是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。
治疗：针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
1.药物治疗—①控制高血压：多采用两种及两种以上抗血压药物联合治疗，以钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为主②降血脂：胆固醇控制的目标值为小于mg/dL，低密度脂蛋白控制的目标值为小于70mg/dL;③控制血糖：对患有糖尿病的肾动脉狭窄的患者采用严格的血糖控制。
2.介入—血管成形术
常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。
介入治疗目的在于控制高血压、治疗肾功能不全及防止肾功能进一步恶化。肾动脉介入治疗能使部分患者高血压和肾功能得以改善。既往研究显示支架术后只有10%～30%患者高血压治愈，20%～50%患者改善，而20%～50%患者无变化。
美国AHA/ACC指南认为肾动脉血运重建术指征为肾动脉狭窄程度≥70%;同时①肾动脉狭窄导致的药物难以控制高血压和进行性肾功能损害;②与肾动脉狭窄相关的心力衰竭或阵发性肺水肿;③与肾动脉狭窄相关的不稳定心绞痛。支架术用于①动脉粥样硬化性肾动脉狭窄开口病变;②肌纤维发育不良球囊扩张失败。对无症状单侧肾动脉狭窄介入治疗目前尚无循证医学证据。
3外科手术治疗
手术治疗主要用于先天性肾动脉狭窄;肾动脉狭窄伴腹主动脉瘤;肾动脉狭窄伴肾动脉瘤;非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄包括纤维肌性发育不良;肾动脉狭窄介入治疗后支架反复再狭窄。
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