第三医院陈康宁
后循环卒中约占卒中的25%~40%，70%后循环缺血性卒中来源于动脉-动脉栓塞或者颅外椎动脉的动脉粥样硬化，椎动脉起始部位由于血流缓慢和血流紊乱易形成动脉粥样硬化，因而成为后循环缺血性卒中最重要的原因。在有心脑血管危险因素的人群中，超过50%的患者存在椎动脉开口的狭窄。然而，对于椎动脉起始部狭窄（VAOS）并没有得到足够的重视，颈动脉狭窄及颅内动脉狭窄均有内科治疗、外科治疗及血管内治疗的研究，而对于VAOS却缺乏相应的研究。
年，Thompson单中心回顾性研究结果发现，VAOS与后循环卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明显相关，而且VAOS严重影响患者生存。—年该作者观察了卒中患者中接受了血管成像检查共例患者，其中58例（16.2%）患者存在VAOS，研究提示，VAOS与后循环卒中的高发病率及病死率密切相关。
椎动脉开口狭窄的诊断金标准仍然是数字减影血管造影术检查，目前缺乏非侵入型检查替代血管内造影检查的研究。双功超声对VAOS检查有很高的特异性，但是敏感性较低（70%）。近年来一项系统分析提示，应用对比剂的多排螺旋CT血管成像、磁共振血管成像对中到重度VAOS的诊断敏感性分别为%和94%，两者的特异性达95%。
与颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄不同的是，目前对于VAOS的治疗没有更多的循证医学证据。VAOS药物治疗在美国心脏协会/美国卒中协会缺血性卒中管理指南中推荐级别高，但是证据级别却很低。VAOS外科治疗的主要方式有血管转植及旁路移植的方法。年，Ausman报道的一组颅内动脉旁路移植治疗VAOS导致椎基底动脉供血不足的83例患者，结果发现8.4%的病死率及13.3%的并发症，由于高并发症及病死率，作者不推荐颅内动脉旁路移植治疗椎动脉起始部狭窄。因此，VAOS的外科治疗不作为临床首选。
血管内治疗源于20世纪80年代，年Cloud报道单纯球囊扩张治疗VAOS，1年随访，%的患者出现了超过70%的再狭窄。因此，神经介入学者提出应用支架治疗VAOS。年，Storey首次报道了VAOS的支架治疗。技术成功率高、围手术期并发症较低，同时该作者提出了VAOS支架置入的技术要点。此后VAOS的支架治疗逐渐发展起来。VAOS支架置入围手术期的并发症很低，围手术期卒中、TIA的发生率也低于2%，支架后的再狭窄成为VAOS支架治疗的挑战。人们最先想到解决VAOS支架后再狭窄的方式是使用药物包被支架。药物包被支架在冠状动脉的研究中，其再狭窄率明显低于裸支架。研究结果显示，药物包被支架是治疗椎动脉起始部狭窄安全、有效的方法。
目前尚没有统一的VAOS血管内治疗的适应证。AfshinBorhaniHaghighi总结既往的研究，提出了VAOS血管内治疗主要的适应证有：（1）一侧VAOS大于50%~70%，同时有对侧椎动脉狭窄闭塞或发育不良，或者对侧椎动脉没有参与到基底动脉；有后循环卒中、TIA，或者患者需要旁路移植治疗，或者有双侧前循环的病变；（2）双侧后循环VAOS大于50%~70%，伴有一侧大脑后动脉的卒中/TIA，或者没有栓子来源。药物治疗的发展，可能对VAOS有很大的获益，但是目前缺乏药物治疗与支架治疗VAOS的对照研究。关于症状性椎动脉狭窄的支架治疗与药物治疗安全性与疗效的随机对照研究，有两项正在进行。VAOS药物治疗的症状性VAOS的自然史如何？新兴强化的内科治疗的疗效及安全性如何？伴有对侧椎动脉闭塞或发育不良对卒中发生的影响是什么？血管内治疗卒中的复发率如何？支架后再狭窄率报道差异很大，这些问题都需要设计前瞻性对照的研究进行评价。目前，我国学者关于VAOS的研究包括：（1）VAOS支架治疗的回顾性研究；（2）VAOS支架治疗的前瞻性研究；（3）Firehorus椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗VAOS多种性前瞻性研究。我们期待这些研究对VAOS的诊治可以提供更好的证据。（来源：中华医学信息导报）
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