（三）颈动脉狭窄闭塞检测
1.颈内动脉狭窄评估标准
根据年北美放射年会超声会议16个专业及相关专业委员会发布的标准，颈内动脉狭窄闭塞性病变程度分类为四级：狭窄50%（0-49%，轻度）；50%-69%（中度），70%-99%（重度）；血管闭塞（表2）。
（1）50%狭窄（轻度狭窄）：二维灰阶显像显示斑块形成，管径相对减小，CDFI血流充盈不全，但血流速正常或相对高于对侧，通常PSVcm/s，EDV40cm/s，血流频谱正常。
（2）50%-69%狭窄（中度狭窄）：血流速度相升高，cm/s≤PSV≤cm/s，40cm/s≤EDV≤cm/s，狭窄远段血流速度下降，但狭窄段与狭窄以远段流速比值或狭窄段与狭窄以近段流速比值4.0（2.0PSVICA1/PSVICA24.0/或PSVICA/PSVCCA4.0），无典型低搏动性血流动力学改变。
（3）70%-99%狹窄（重度狭窄）：狭窄段流速PSV≥cm/s、EDV≥cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0或PSVICA/PSVCCA4.0。狭窄以近段动脉血流RI值升高，狭窄以远段动脉RI值明显减低，血流频谱呈低搏动性改变。
2.颈内动脉闭塞
动脉血管腔内充填均质或不均质回声（斑块或血栓CDFI或能量多普勒显像提示血流信号消失。
（1）完全闭塞颈内动脉颅外段或颈总动脉或颈总动脉至颈内动脉颅外段血管腔内从近段至远段均无血流信号。
（2）次全闭塞颈内动脉颅外段（颈动脉超声科视范围内）血管腔内无异常回声，但CDFI显示血流充盈“细线征”。多普勒频谱呈收缩期单峰型或低流速高阻力性特征。
（3）远段闭塞病变位于颅内段，需要根据颈内动脉血流频谱特征改变进行初步判断。当血流频谱出现无舒张期单纯收缩期低速血流信号一“单峰型”改变者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支前闭塞；若舒张期血流存在，但出现低流速高阻力型血流频谱特征者，应考虑为颈内动脉于眼动脉分支以远闭塞。
表2颈内动脉狭窄诊断标准（）
3.颈总动脉狭窄或闭塞
（1）颈总动脉狭窄：根据颈总动脉狭窄的位置可以分类为近段狭窄（起始端至甲状腺下极水平）、中段狭窄（甲状腺上下极之间短段）、远段狭窄（甲状腺上极至分叉水平）。CCA狭窄50%、50%-69%对于远端脑血流灌注无明显影响。但是当CCA狭窄≥70%时，不同阶段CCA狭窄产生的血流动力学变化存在一定的差异性。
近段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/f，EDV≥cm/s。狭窄以远段CCA（中段、远段CCA）、ICA与ECA流速减低，血流频谱呈低搏动性改变。若近段CCA狭窄是缓慢进展者，可以检测到ECA与ICA血流方向不一致，ECA向ICA逆向供血征（颅外段颈内-外动脉侧支循环形成）。
（2）中段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥cm/s。狭窄以近（近段）流速减低，以EDV减低明显，CCA血流阻力升高（RI值升高）。狭窄以远段（远段CCA）PSV与EDV均减低，以PSV为著，形成低阻力性血流频谱，RI值低于健侧。
（3）远段CCA狭窄≥70%：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥cm/s。狭窄以远段ECA与ICA血流灌注明显减低。通常CCA远段狭窄者可累及ECA及ICA，CCA与ICA、ECA同时存在重度狭窄病变，检查中应注意鉴别。狭窄病变以远段ICA与ECA血流均呈现低流速低搏动性改变。
4.颈总动脉闭塞
CCA闭塞有急性与慢性2种。前者往往累及ICA与ECA，灰阶超声显示CCA管腔内以低回声为主，后者以不均质回声为特征，CCA均无血流信号。但慢性CCA闭塞者，可以检测到ECA向ICA逆向供血，血流方向不一致。
（四）椎动脉狭窄闭塞检测
根据正常椎动脉解剖的位置分颅外段和颅内段椎动脉狭窄或闭塞。颅外段椎动脉分类为颈段（VI段，起始段）、椎间隙段（V2段）、枕段（V3段）。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4段）。由于椎动脉在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉VI段检测难度较大，应选择线阵与凸阵探头联合检测。
1.椎动脉狭窄
由于椎动脉狭窄的超声评价目前尚缺乏统一国际标准。本文介绍医院发表于AJR（）的诊断标准（表3）。
表3椎动脉狭窄血流参数标准（参考）
注：PSVor（起始段、VI段），PSVIV（椎间隙段、V2段）（AJR；193:-）
椎动脉不同位置的狭窄，灰阶超声显示基本相同，管腔内异常回声导致管径的减小，但CDFI血流动力学改变不同，特别是重度狭窄。
（1）椎动脉起始段（VI段）70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s,EDV≥50cm/s。狭窄以远VI段-V3段血流速度明显减低，PSVOR/PSVIV≥4.0，出现低阻力性血流频谱改变，这是与中度狭窄（50%-69%）鉴别的重要特征。
（2）椎间隙段（V2段）70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥50cm/s。狭窄以远段-V3段血流速度明显减低，出现低阻力性血流频谱。狭窄以近段-VI段流速相对减低，血流频谱出现相对高阻力性改变。
（3）枕段（V3）段70%-99%狭窄：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥50cm/s狭窄以近段（VI-V2段）流速相对减低-血流频谱出现髙阻力性改变。狭窄以远段（V4段）流速减低伴低阻力性血流改变。
2.椎动脉闭塞
椎动脉闭塞性病变的灰阶显像表现为管腔内异常回声充填，但是闭塞的阶段不同，CDFI的血流影像特征不同。
（1）全程闭塞椎动脉从VI段至V3段全程管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。
（2）VI段（起始端）闭塞椎动脉VI段管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。V2段-V3段可检测到低速血流信号，沿椎动脉解剖走行可检测到侧枝动脉血流向V2段及其以远段椎动脉供血，多普勒频谱出现低阻力性改变。当VI段急性闭塞，无侧枝循环建立，但对侧椎动脉血流逆向供血时，患侧V2-V3段出现低速单峰逆向（颅内向颅外）的血流信号。
（3）V4段（颅内段）闭塞由于V4段有小脑后下动脉分支，闭塞部位与分支供血密切相关。若闭塞于小脑后下动脉分支前，VI-V3段可检测到低速单峰型（无舒张期）血流信号。若闭塞于小脑后下动脉之后，则可检测到低速高阻力型（舒张期流速低平）血流信号。
（五）锁骨下动脉狭窄闭塞检测
锁骨下动脉狭窄（50%）或闭塞患者的临床特征是双上肢动脉血压、桡动脉搏动的不对性称。由于病变程度不同，血流动力学改变不同。
1.锁骨下动脉狭窄
锁骨下动脉狭窄的灰阶显像基本相同，病变处管腔内探测到异常回声。狭窄程度的超声评价尚无统一标准，既往临床评估锁骨下动脉狭窄程度通常根据升锁骨下动脉窃血类型分级，对于合并对侧锁骨下动脉、同侧或对侧椎动脉重度狭窄或闭塞病变时窃血程度与狭窄程度存在不一致性，窃血程度可能与锁骨下动脉狭窄的实际病变程度不符。
因此，我们介绍医院在UltrasoundinMedBiol发表的超声评价锁骨下动脉重度狭窄的血流动力学参数标准，供大家参考（表4)。
表4锁骨下动脉重度狭窄标准（参考）
注：PSVOR（狭窄段），PSVdis（狭窄远段）。UltrasoundinMedBiol.
（1）50%狭窄（轻度）：血管内径减小50%，血流速度正常或稍高于健侧，血流频谱形态正常（三相或四相波）。
（2）50%-69%狭窄（中度）：狭窄段残余管径≤50%，血流速度升高，血流频谱异常（二相波），患侧椎动脉流速正常，但血流频谱表现为收缩期达峰时间延长伴收缩期切迹或低速逆转血流信号（盗血征）。检测椎动脉血流速度相对升高（代偿）。
（3）70%-99%狭窄（重度）：狭窄段PSV≥cm/s，EDV≥60cm/s，狭窄段与狭窄远段SA的流速比值4.0，血流频谱异常，舒张期与收缩期同相（均在基线上方），频窗消朱。患侧椎动脉出现典型的“振荡形”血流频谱（窃血征)；当狭窄≥90%时，窃血程度加重，可出现完全性逆转血流信号（完全型窃血）。
2.锁骨下动脉闭塞
锁骨下动脉闭塞者，动脉管腔内充填异常回声，CDFI检测无血流信号。由于病变与椎动脉分支的解剖位置关系，导致患者椎动脉血流动力学变化可能不同。
（1）闭塞于椎动脉分支以近，可导致患侧椎动脉血流方向完全逆转（与同侧CCA方向不一致），单纯收缩期逆向血流频谱，出现典型的完全性窃血征。
（2）闭塞于椎动脉分支以远，患侧椎动脉血流动力学不受影响。临床检査患侧上肢动脉血压低于健侧（相差20mmHg以上），无锁骨下动脉窃血症状与体征。
3.锁骨下动脉窃血
正常椎动脉的血流方向与同侧CCA是一致的。当锁骨下动脉出现严重狭窄或闭塞时患侧上肢动脉和椎动脉的血供受阻，血流灌注来源于健侧椎动脉，即锁骨下动脉窃血，临床分类有3型。
（1）隐匿型窃血（I级）患侧椎动脉血流频谱显示收缩期“切迹”征。
（2）部分型窃血（II级）患侧椎动脉收缩期血流方向逆转，舒张期血液方向正常，呈现双向“震荡性”血流频谱。
（3）完全型窃血（III级）患侧椎动脉收缩期血流方向完成逆转，与同侧CCA血流方向完全相反。
（六）无名动脉狭窄和闭塞检测
1.无名动脉狭窄
无名动脉狭窄小于70%者，通常不会影响远段动脉血流灌注。灰阶显像检测到无名动脉管腔内异常回声导致管径减小，血流速度相对升髙。由于缺乏统一的无名动脉狭窄程度的分级准，我们推荐鉴别无名动脉重度狭窄（70%-99%）的评估方法，供检查参考。
无名动脉重度狭窄时有以下血流动力学特征：①患侧CCA、SA、ICA、ECA、VA血流速度减低；②上述动脉血流频谱异常；呈低阻力性特征；③患侧CCA、SA、ICA、ECA的RI值明显低于对侧；④患侧椎动脉血流方向部分逆转（锁骨下动脉窃血征）。
2.无名动脉闭塞
无名动脉闭塞临床上以慢性闭塞性病变多见。检测特征包括：①管腔内异常回声，CDFI血流信号消失；②CCA与SA血流方向不一致，SA向CCA供血；③患侧椎动脉血流方向完全逆转，VA向SA供血（锁骨下动脉窃血征）；④患侧ECA与ICA血流方向不一致；⑤CCA、SA、VA、ICA、ECA血流频谱异常。
（七）颈动脉超声检测报告内容和要求
1.超声检测结果描述
常规检测描述应包括：①双侧同名动脉管径的对称性、IMT、血流速度对称性。②动脉粥样硬化斑块的位置、大小（长x厚mm）、数量2个/个体（多发性斑块）、声波特征（均质与不均质回声）；③狭窄管腔的测量（残余管径与原始管径）狭窄段最高流速与狭窄远段流速；④侧枝循环的建立（颈内动脉与颈外动脉、椎动脉与颈外动脉或甲状颈干、甲状腺下动脉之间等）。
2.超声诊断提示
（1）超声所见
基本内容包括定位、定性、定量（狭窄程度）、病变诊断结论，不应拷贝超声检测描述。
（2）典型报告示例
①正常颈动脉超声检测报告
超声所见描述：
双侧颈总动脉管径对称，内-中膜不厚，管腔内未探及异常，血流速度正常。
双侧颈内动脉管径对称，管腔内未探及异常，血流速度正常。
双侧椎动脉管径对称，血流速度正常。
双侧颈外动脉血流速度正常。
双侧锁骨下动脉血流速度正常。
超声诊断提示：
颈部动脉超声未见明显异常。
②颈内动脉狭窄超声报告
双侧颈总动脉管径基本对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧远段前外侧壁探及？x？mm不规则不均质回声斑块，血流速度正常。
双侧颈内动脉管径不对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧颈动脉球窦部前外侧壁与后内侧壁分别探及？x？mm和？mm不规则不均质回声斑块致血管内径减小，残余管径?mm，原始管径？mm，CDFI血流成像显示狭窄段血流影像出现“五彩混叠”征。狭窄处流速升高？cm/s，狭窄远段流速明显减低cm/s，远段血流频谱呈低流速低搏动性改变。左侧颈内动脉管径、血流速度未见明显异常。
双侧颈外动脉血流速度不对称，右侧相对升高（代偿性）。
双侧椎动脉管径对称，各段流速正常。
无名动脉及双侧锁骨下动脉流速未见异常。
超声诊断提示：
双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发）
右侧颈内动脉狭窄（70%-99%）
本文来自中国脑卒中大会，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，脑卒中防治系列规范指导编审委员会指定。
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