顽固性高血压的并发症早发、多发，常常引起严重后果。因此对于顽固性高血压患者，血压难降，却又非降不可。重庆医院黄晶教授分享了4例应用高强度聚焦超声（HIFU）无创消融肾交感神经治疗顽固性高血压的病例，让我们一起学习吧！
病例1双支肾动脉解剖变异的顽固性高血压
58岁男性，因“发现血压升高20年余，头晕15天”入院。患者20年前体检时发现血压升高，多次测量血压大于/90mmHg，降压方案：硝苯地平控释片+螺内酯+厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压仍然控制不佳。15天前患者无明显诱因出现头晕，不能忍受，医院就诊测量血压为/mmHg，自行加量服用降压药后血压下降不明显，入住我科进一步治疗。患者既往体健。
入院查血压/98mmHg。完善相关检查：①生化肾功：尿素（BUN）8.17mmol/L，肌酐（Cr）79.4μmol/L，钾（K+）4.27mmol/L，钠（Na+）.6mmol/L，氯（Cl-）.4mmol/L；②24小时动态血压监测：24小时平均血压/84mmHg，白昼平均血压/84mmHg，夜间平均收缩压/82mmHg；③动态心电图：窦性心律，平均心率72次/分；心率变异性：SDNN-24小时ms，SDANNms，SDNNindex47ms，rMSSD24ms，pNN%；④上腹部血管CTA：肾动脉无狭窄，右肾动脉解剖异常，为双支肾动脉主干。
入院诊断：原发性高血压3级（极高危组）。生活方式控制+3种降压药物联合治疗（硝苯地平控释片、螺内酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪），包括使用一种利尿剂仍不能满意控制血压，相关检查除外其他高血压继发性因素，考虑交感神经过度兴奋与顽固性高血压密切相关。鉴于患者右肾动脉为双支主干解剖变异属导管射频消融禁忌，与患者及家属沟通后，行体外高强度聚焦超声（HIFU）无创消融方法。术后患者无特殊不适，血压维持在～/60～80mmHg，复查相关指标无明显异常。术后3天后予出院，院外继续予以硝苯地平控释片、螺内酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压。患者于1个月、3个月及6个月进行定期随访，从半年的随访结果可以看出：对于双支肾动脉解剖变异的顽固性高血压患者，HIFU介导的无创肾交感神经消融治疗后可以有效降低患者血压，且可观察到心率变异性指标SDNN-24小时及SDANN的改善，说明交感活性较前有所下降。
创新点本例患者右侧肾动脉为双支主干，管径相对较小，射频导管进入困难，而HIFU消融无需考虑肾动脉管径大小等因素；消融后随访患者血压明显下降，表明治疗有效。HIFU消融可以对双支肾动脉顽固性高血压患者进行治疗。
病例2肥胖型顽固性高血压
42岁男性，因“发现血压升高6年余”入院。患者6年前体检测血压/mmHg，无头晕、头痛，无心悸、气促等不适。后非同日3次以上测血压高于/90mmHg，予硝苯地平控释片口服降压治疗，血压约控制于～/mmHg。后血压逐渐升高，继续加口服降压药物治疗，1年前口服降压方案为硝苯地平控释片+厄贝沙坦氢氯噻嗪片+酒石酸美托洛尔+螺内酯，血压仍未能控制达标，且时有波动，期间偶感头胀、头痛，自觉记忆力下降。入院前5天无明显诱因血压升至/mmHg，无明显自觉不适症状。既往糖尿病史6年余；既往发现血脂升高（具体不详）；脂肪肝病史6年。饮酒20余年，约ml/d。有高血压家族史，其父为高血压患者。入院测得血压/mmHg。体型肥胖，BMI为32.1。
患者入院后完善相关检查：①24小时动态血压监测示：24小时平均血压/mmHg，白昼平均血压/mmHg，夜间平均血压/mmHg；②超声心动图：双房增大；室间隔增厚；左室顺应性下降；左室射血分数62%；③上腹部血管CTA示：未见明显异常。双肾及双肾动脉未见异常。
入院诊断：1.原发性高血压3级（极高危组）；2.2型糖尿病；3.高脂血症。患者服药依从性较好，每月门诊随访并调整降压药物方案，服用4种以上的降压药物（包括螺内酯、氢氯噻嗪等利尿剂）血压仍远高于正常值，考虑顽固性高血压。与患者沟通后，行HIFU无创消融治疗。术后第4天，观察无明显异常，予出院。患者于术后1个月、3个月及6个月进行定期观察随访，诊室血压及24小时动态血压监测提示血压较术前明显下降，肾动脉影像学检查未见明显狭窄，未观察到明显并发症。患者最近一次24小时动态血压监测为术后31个月，目前降压方案为苯磺酸氨氯地平5mgQd、贝那普利10mgQd。患者家庭自测血压基本在正常范围内。患者肾交感神经HIFU消融术后31月，24小时动态血压监测示血压水平较术前明显下降，并接近达标水平；患者口服降压药物种类较术前减少，说明治疗效果可以长期维持，并随着时间的延长更加明显。
创新点稳定、持久、达标的降压是高血压治疗的目标，对于顽固性高血压患者，药物治疗难以达到上述治疗目标，肾交感神经消融治疗为顽固性高血压的治疗带来曙光。对于肥胖患者，交感神经活性增加，肾交感神经消融对于此类患者可以取得较好的疗效。本例患者的随访结果表明，HIFU肾交感神经消融治疗对于肥胖型顽固性高血压患者的持续降压作用是确切的。
病例3血压剧烈波动的顽固性高血压
42岁男性，因“血压升高6年，头晕3年，再发加重1小时”入院。患者6年前体检时发现血压升高，后多次测量血压大于/90mmHg，病程中最高血压为/mmHg。3年前患者开始出现间断头晕，长期予以“美托洛尔、硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪、螺内酯”口服降压，患者服药依从性较佳。近期血压剧烈波动，在工作压力或精神因素影响下以血压骤升（收缩压＞mmHg）伴心悸、头晕、乏力为表现，发作无明显诱因，予“硝酸甘油”静脉泵入后血压下降，相关检查未发现引起血压升高的继发性因素，发作间歇血压～/80～90mmHg。近1月来血压骤升发作更加频繁。入院前1小时，患者血压再次升高，伴心悸，自测收缩压＞mmHg。患者平素健康状况良好。
入院测得血压/90mmHg。入院后完善相关检查：①生化肾功：BUN5.86mmol/L，Cr83.8μmol/L，K+3.59mmol/L，Na+.2mmol/L，Cl-.2mmol/L；②24小时动态血压监测：24小时平均血压/82mmHg，白昼平均血压/89mmHg，夜间平均收缩压/68mmHg；③动态心电图：窦性心律，平均心率65次/分，心率变异性：SDNN-24小时ms，SDANNms，SDNNindex70ms，rMSSD36ms，pNN%；④超声心动图：左房增大；左室壁增厚；左室射血分数71%；⑤上腹部CT+三维重建检查结果示：肾动脉无异常；肝内多发小囊肿；双肾小囊肿。
入院诊断：1.原发性高血压3级（极高危组）2.高血压心脏病心功能Ⅱ级3.高脂血症4.冠状动脉粥样硬化。患者在严格生活方式控制基础上予以4种（美托洛尔、硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、螺内酯）降压药物联合治疗，血压仍高于正常，白昼血压明显高于正常，且反复出现血压骤升伴头晕心悸表现。相关检查未发现原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺腺瘤及Cushing综合征等引起血压升高的继发性因素，考虑为自主神经调节功能紊乱，交感神经过度兴奋，血压容易受精神和心理压力影响而出现剧烈波动。与患者沟通后行体外HIFU无创消融肾交感神经治疗。手术顺利。术后患者无特殊不适，复查肾功能等指标无明显异常。术后4天后予出院，院外继续予以“美托洛尔、硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪、螺内酯”控制血压。
术后1月内，患者出现3次血压骤升的情况，最高血压为～mmHg，嘱其服用酒石酸美托洛尔后，约30～40分钟缓解，未静脉使用降压药物。患者发作时的最高血压明显低于术前。术后3月患者随访血压明显下降，口服降压方案调整为贝那普利+氨氯地平，血压基本维持在正常范围内，血压骤升情况偶有发作，发作剧烈程度较前进一步减轻。术后3月患者调整降压方案后，术后6月随访动态血压相比术后3月时有所升高，仍基本达标。术后6月，患者偶尔发作头晕心悸，发作时心悸症状明显，自测收缩压约mmHg，自行服用酒石酸美托洛尔，半小时后缓解；术后1年后，基本未再出现血压波动及心悸症状，患者焦虑情绪消失，并重新从事会计工作，继续口服贝那普利+氨氯地平降压治疗，家庭自测血压在正常范围内，生活质量明显改善。此外，消融治疗后心率变异性指标中反映肾交感活性的SDNN和SDANN较术前明显升高，表明交感神经活性下降；超声心动图示心脏房室径较术前有所减小，射血分数有所升高，表明心脏获益，这可能得益于血压下降后心脏后负荷降低，同时也可能得益于交感活性下降后心脏重塑得到改善。
创新点对于本例患者，与持续性高血压难以降低的顽固性高血压表现不同，该患者主要表现为血压骤升及激烈波动，伴明显的心悸头晕及焦虑表现，而间歇期血压相对平稳，水平虽高于正常，但相对其他顽固性高血压较低。由于其余检查未发现继发性因素的存在，综合其临床表现及情绪易激惹（容易表现出焦虑），考虑自主神经调节障碍，予HIFU肾交感神经消融后，症状逐渐好转到最后消失，说明治疗的有效性，同时也表明自主神经调节需要长期的过程，肾交感神经消融后的疗效需要长时间的评价。
病例4多药物抵抗顽固性高血压
59岁女性，因“发现血压升高15年余，头晕7天”入院。既往最高血压为/mmHg。目前降压方案：拉西地平+培哚普利+氯沙坦钾+比索洛尔+吲达帕胺，血压难以控制达标。平素健康状况一般，否认糖尿病及冠心病史。入院查BP/mmHg。完善相关检查：①生化肾功：BUN7.3mmol/L，Cr95.6μmol/L，K+3.54mmol/L，Na+.8mmol/L，Cl-.9mmol/L；②24小时动态血压监测：24小时平均血压/82mmHg，白昼平均血压/83mmHg，夜间平均收缩压/73mmHg；③动态心电图：窦性心律，平均心率65次/分；心率变异性：SDNN-24小时ms，SDANNms，SDNNindex46ms，rMSSD21ms，pNN%；④超声心动图：左房增大；室间隔增厚；左室舒张功能减低；⑤上腹部血管CTA示：腹主动脉及双侧髂动脉管壁散在钙化灶，提示动脉硬化；双侧肾动脉未见异常。
入院诊断：原发性高血压3级（极高危组）高血压心脏病心功能Ⅲ级。生活方式控制+5种降压药物联合治疗（拉西地平+培哚普利+氯沙坦钾+比索洛尔+吲达帕胺），血压仍未达标，相关检查除外肾动脉狭窄、肾实质性病变及肾上腺肿瘤等继发性高血压因素，考虑多药物抵抗顽固性高血压，交感神经兴奋参与血压升高及维持。由于该患者已使用5种降压药物，药物治疗调整空间较小，征得患者同意后行体外HIFU无创消融方法。术后4天出院，院外继续口服降压药物。患者于术后1个月、3个月、6个月进行定期随访，观察到术后血压持续下降，心率变异指标中反映肾交感活性的SDNN和SDANN较术前明显升高，表明交感神经活性下降；另外，心脏房室径较术前有所减小，可能得益于血压下降后心脏后负荷降低，同时也可能得益于交感活性下降后心脏重塑得到改善。术后6月时降压方案调整为：拉西地平+氯沙坦钾+比索洛尔+螺内酯。
创新点对于药物治疗效果不佳的顽固性高血压，非药物的治疗方式提供了一种新的治疗策略。从病理生理学的角度而言，交感神经的过度激活参与顽固性高血压的发生及发展过程，肾交感神经消融可以降低交感神经活性，因此HIFU无创肾交感神经消融可能成为治疗顽固性高血压的新方法，尤其是导管消融无效的高交感张力顽固性高血压。
心在线专业平台专家打造编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版郭文强北京哪个白癜风好治疗白癜风最好的医院