前言
颅内复杂宽颈动脉瘤血管内治疗通常采用支架辅助栓塞，支架覆盖瘤颈可辅助弹簧圈在动脉瘤腔内成篮栓塞，防止弹簧圈脱入载瘤动脉，减少血流直接冲击，重塑载流动脉减少动脉瘤复发，但破裂出血急性期支架植入术后用药管理仍是比较有争议的话题，特别是支架内血栓形成等严重并发症。
现汇报我们中心一例大脑中动脉夹层动脉瘤支架辅助栓塞术后支架内血栓形成闭塞血管急诊介入开通的病例，本病例常规使用Reco支架成功进行动脉瘤栓塞术后闭塞再通。
病例简介
患者男性，58岁，以“左侧肢体活动不灵8小时”收住入院，3天前外院因“颅内动脉瘤”行支架辅助栓塞治疗，8小时前出现言语不利，左侧肢体活动不灵，行头颅CT考虑右侧侧脑室旁脑梗死，时间窗内给予静脉溶栓治疗，溶栓后症状进行性加重转入我院。既往史：高血压病3级（极高危），2型糖尿病病，平素血压控制一般。查体：神志嗜睡，言语含混不清，双眼右侧不全凝视，轻度中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，左侧肢体感觉功能减退，左侧病理征阳性。NIHSS：12分，GCS评分：13分。
术前影像
?头颅CT提示右侧大脑中动脉金属伪影，右侧侧脑室旁低密度灶（图1）
图1
?7天前头颅CTA提示右侧大脑中动脉夹层动脉瘤（图2）
图2
?颅内动脉瘤栓塞术后即刻造影结果：Raymond分级：3级（图3）
图3
手术预案：
1.支架内血栓形成导致大血管闭塞可能；
2.治疗策略：桥接治疗开通右侧大脑中动脉恢复血流再灌注；
3.手术难点：导丝顺利通过EP支架内到达远端，防止支架移位，弹簧圈脱入载瘤动脉；
4.麻醉方式：局麻。
手术过程
取平卧位，局麻下右侧股动脉入路置入8F动脉鞘，单弯导管造影显示右侧大脑中动脉支架内血栓形成，M1段闭塞未显影，动脉瘤栓塞良好未见显影，右侧大脑前动脉通过软脑膜支向大脑中动脉供血区域代偿供血。
采用同轴技术将8F导引导管MPA顺利置于右侧颈内动脉，微导丝Synchro配合微导管Headway21将抽吸导管置于颈内动脉交通段，微导丝成袢进入支架内进行按摩碎栓不成功，遂将抽吸导管引入支架内采取ADAPT技术抽吸2次后造影见大脑中动脉仍闭塞，考虑血栓与支架网格粘连紧密。
再次微导丝引导微导管进入支架内置于M2段远端，造影位于血管真腔，顺利置入RECO5*30mm取栓支架，造影见血管恢复通畅，动脉推注替罗非班10ml,支架停留5分钟后采用微导管半回收技术将中间导管引导进入动脉瘤辅助支架Enterprise内半回收Reco取栓支架，同时尽可能防止Enterprise支架牵拉位移，负压吸引下缓慢回撤取栓支架进入中间导管内，发现取栓支架挂住Enterprise远端支架柱后一并拉进中间导管内，但弹簧圈缠绕成篮良好，未见明显弹簧圈脱入载瘤动脉，遂缓慢将取栓支架及中间导管撤出体外。
造影见右侧大脑中动脉完全恢复正常，考虑到弹簧圈未出现跑圈脱入载瘤动脉以及静脉溶栓术后等因素，未急性期再次置入支架重塑瘤颈，终止手术。
?术后即刻造影(图4)图4
?术后取出颅内动脉辅助栓塞支架及血栓（图5）
图5
?术后即刻头颅CT提示右侧颞枕叶局部造影剂外渗（图6）图6
?术后24小时头颅CT提示右侧颞叶低密度灶，造影剂吸收（图7）图7
?术后3天头颅DWI提示右侧颞叶、侧脑室旁及右侧顶枕叶新鲜脑梗死（图8）图8
?术后3天头颅SWI提示右侧大脑中动脉动脉瘤内血栓形成，右侧顶枕叶局部梗死后出血转化（图9）图9
?术后1周头颅CTA提示右侧大脑中动脉保持通畅，局部金属伪影重（图10）图10术后情况
患者术后24小时NIHSS:6分，出院时NIHSS：2分，出院时mRS:1分，1月后mRS：1分，恢复良好，拟3月后复查脑血管造影并根据结果决定是否行LVIS支架置入重塑瘤颈预防动脉瘤复发。术者体会
1.颅内支架内血栓形成是支架置入术后最严中的并发症之一，通常情况下球囊扩张对斑块的撕裂、内皮下物质暴露及金属支架均可诱发自身凝血系统激活；斑块不稳定、抗血小板药物准备不充分、病变迂曲成角、支架过长、金属覆盖率高、残余狭窄重及贴壁不良等都可增加支架内血栓形成风险，其中抗血小板药物使用不规范是支架内血栓形成的独立危险因素；2.颅内支架内急性血栓形成血管内治疗可考虑动脉溶栓，替罗非班有效使用，机械碎栓、抽吸血栓，支架取栓以及球囊扩张等方法，但核心操作为导丝顺利进入支架内到达远端真腔，但可出现支架牵拉位移、头段折叠、损伤血管等风险，手术难度较大；3.颅内取栓支架如Reco等多用于急诊取栓，不过像本病例所示——动脉瘤栓塞术后闭塞再取的情况仍可用其取栓，但因病例较少需引起重视，在术中及术后上要小心处理。本期作者
刘福德韩建峰
刘福德
主治医师，医学博士
西安医院神经内科医师，援鄂国家医疗队医师
援鄂国家医疗队医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，陕西省保健学会神经病学委员会委员，西安医学会神经介入委员会常务委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，熟练掌握缺血性脑血管病的诊断和介入治疗。
韩建峰
主任医师，硕士研究生导师
西安医院院长助理
中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。
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