第11期
作者：陈本阳*金恒伟邓一鸣贺红卫缪中荣等
单位：医院（*医院）
病史简介
患者，男性，54岁。
主诉：言语不清伴头痛1月余。
现病史：患者于-10-17晨起时（约6时许）突发言语不清、吐词含糊，伴右侧颞顶部阵发性酸胀痛，无明显肢体活动及感觉障碍，无意识改变，医院住院就诊，行头颅MRI示“左侧基底节、放射冠区、左侧顶枕颞叶多发急性脑梗死”，行头颈部CTA提示双侧ICA虹吸段钙化性斑块；LMCA中段闭塞；给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等治疗，症状好转；为进一步诊治，就诊我院，门诊拟“大脑中动脉狭窄收入院”。患者自患病来，饮食一般，睡眠可，二便正常。
既往史：发现“高血压病史”半年余，最高血压/mmHg，现以厄贝沙坦75mgqd及非洛地平5mgqd控制血压，血压尚平稳；年曾行左膝关节交叉韧带手术，无明显后遗症状。
个人史：吸烟30年，每天约20支，饮酒20余年，2-3两/天，戒烟酒1月余。
入院查体：T36.4℃P80次/分，R18次/分BP/70mmHg，神志清楚，语言欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常，四肢及头面部感觉无异常，克、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：
检验血常规、凝血功能、血生化未见明显异常。心电图、胸部DR：未见明显异常。术前检查：
头部MRI-DWI（医院10/18/）：左侧基底节、放射冠区、左侧顶枕颞叶多发急性脑梗死。
头部CTA（医院11/29/）：左侧大脑中动脉M1段中段以远闭塞。
头部CTP（医院11/29/）:左侧大脑中动脉供血区TTP及MTT延长。
TTP
MTT
CBF
CBV
DSA（医院11/27/）：左侧大脑中动脉M1段闭塞，有部分左侧大脑前动脉软脑膜支代偿。
诊断：
1.左侧大脑中动脉M1段闭塞2.高血压病3级（极高危）3.脑梗死恢复期术前讨论：
中年男性，因言语不清伴头痛1月余入院，既往有“高血压病”病史，外院头部MRI（DWI）及CTA提示左侧大脑半球多发性脑梗死及左侧大脑中动脉M1段闭塞，本院CTA及DSA进一步证实左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑前动脉通过左侧大脑前动脉软脑膜支对其有部分代偿，本院CTP示左侧大脑半球大脑中动脉供血区TTP及MTT明显延长，CBF亦较对侧降低，提示灌注不足。左侧大脑中动脉闭塞段开通后可改善其供血，降低缺血性脑卒中事件发生。相关风险包括微导丝通过闭塞段失败、动脉夹层、血管破裂、斑块脱落远端脑栓塞、支架内血栓形成及高灌注综合征等，相关问题已告知患者及家属，均表示理解与支持介入治疗，同意承担手术风险。
治疗经过：
全麻满意后，常规消毒、铺巾，右侧股动脉置入6F动脉鞘，将6F导引导管在泥鳅导丝导引下送至左侧颈内动脉C2段，造影示左侧大脑中动脉M1段中段闭塞，远端血流代偿尚可。
路图下SL-10微导管在Synchro0.″×cm微导丝引导下反复尝试，小心通过闭塞段，到达左侧大脑中动脉M2段远端。
撤出微导丝，从SL-10微导管造影，证实位于血管真腔，从SL-10微导管送入Synchro0.″×cm交换微导丝，撤出微导管。
沿Synchro0.″×cm交换微导丝送入Gateway1.5x15mm球囊至闭塞段，位置合适后，分段以6atm压力缓慢扩张球囊，等待约30s后，再缓慢抽瘪球囊。
撤出球囊，复查造影示闭塞血管通畅，但闭塞近段仍有狭窄，考虑血栓形成或原位狭窄，给予欣维宁4ml缓慢推注，复查仍无明显改善。
沿交换导丝送入XT-27微导管至狭窄部位，自微导管送入一3.0x15mmNeuroformEZ支架，调整位置合适后，释放支架；造影显示狭窄纠正满意，远端血流改善；退出导管、导丝，结束手术。
结束语
本例患者左侧大脑中动脉M1段中段闭塞，有部分代偿供血，但患者磁共振提示分水岭梗死，CTP提示灌注不足，闭塞段开通有利于改善左侧大脑中动脉供血区血供。治疗过程中，因左侧大脑中动脉中远段向下有一定成角，困难之一为通过微导丝及微导管通过闭塞段，且易形成夹层或血管破裂出血，因此我们采用头端相对较软的Synchro14微导丝及SL-10微导管，反复尝试后顺利通过闭塞段，这可能也得益于患者血管闭塞时间不算太长，血栓尚未完全机化，硬度不是很大；另外因其有向下成角，球囊扩张过程中，易发生夹层，甚至血管破裂，我们采用1.5mm×15mmGateway小球囊分段扩张；球囊扩张以后，血管仍有造影剂充盈缺损区域，考虑为血栓形成或原位狭窄，我们通过动脉途径给予替罗非班注射液仍无明显改善，为防止血管再闭塞，果断予NeuroformEZ支架置入，术后狭窄纠正，观察15分钟后血流通畅，麻醉苏醒后无新发神经功能缺损变化。为了预防血管再闭塞及支架内血栓形成，复查头部CT排除出血后，常规使用低分子肝素皮下注射，并予替罗非班静脉微量泵入24小时，同时双抗服用。
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鹤舞
松风
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