股骨头核心知识点旋股内动脉解剖及意义

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股骨头血供的主要来源是旋股内侧动脉（MFCA）的深支。在髋部和骨盆后入路中，短收肌通常是需要解剖分离的，这会损伤MFCA的深支并波及股骨头的灌注。我们通过24具髋部标本股动脉或髂内动脉注射氯丁橡胶乳胶描述了MFCA及其分支的解剖。MFCA深支的走行在关节囊外是恒定的。在所有标本中，在股方肌的近端边缘有一个转子分支向大转子的外侧延伸走行。这个分支标志着闭孔外肌的水平，它由MFCA的深支向后交叉延伸。当深支在上方走行时，它在下孖肌、闭孔内肌和上孖肌联合腱的前方穿过。然后，它在关节囊的上部穿入关节囊，在关节囊内沿着股骨颈的后上方延伸，分成2~4条支持带血管。我们证明了在髋关节脱位过程中，闭孔外肌保护了MFCA的深支，在股骨近端的所有其他软组织相继显露后，包括完整的关节囊切开后，不会在任意方向被破坏或拉伸。对MFCA及其周围囊外结构解剖的精确了解，将有助于避免髋关节重建手术中造成医源性股骨头缺血坏死，同时有助于通过后路固定髋臼骨折。瑞医院骨外科DrE.Gautier于年7月发表的文章，至今仍未广大髋关节医生津津乐道，全文医院股骨头坏死科凌昊楠医生翻译。文献：CrockHV.Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications[J].JournalofBoneJointSurgeryBritishVolume,,83-B(1):-.股骨头的骨内血管解剖已经得到很好的描述。承重部分的血液供应来自旋股内侧动脉(MFCA)。MFCA的深支产生2~4条上支持带血管，偶尔也产生下支持血管。股骨头部可以完全由上支持血管单独灌注。内侧骺动脉通常仅灌注圆韧带中央凹周围区域，很少供应头部的区域。干骺端和旋股外侧动脉的分支贡献很小。解剖学课本中已经描述了MFCA的骨外走行，但是对于髋关节外科医生来说MFCA最重要的部分是深支的囊外分布，该部分在髋关节后路手术中可能被破坏。没有解剖学教科书或外科手术方法图集给出足够的细节来指导外科医生进行该方面的重建手术。股骨头血管的复杂性可以用MFCA滑膜下分支的终末走行及其沿颈部的暴露过程来解释。股骨头坏死主要是由于骨内血管因非创伤性原因阻塞，以及由于损伤导致的骨外血管破裂、压迫或扭转的直接机械损伤。股骨头头下型骨折特别容易继发股骨头坏死。正是在这个区域，MFCA的终末分支进入头部。在股骨颈部的创伤性脱位和骨折中，此分支血管保持完整。然而，深支在囊外走行过程中或在进入关节囊的止点处有危险。Bauer，Kerschbaumer和Poise报道了在股骨粗隆间截骨术中，尤其是在大转子截骨术中，对MFCA造成的医源性损伤。青少年股骨髓内钉固定后出现股骨头部坏死也有报道，髋臼骨折的骨坏死率为5%至31%。这不被认为是医源性，而是由于创伤导致。我们的目的是研究MFCA的走行过程及其与外旋肌群和髋关节囊的伴行关系。我们还研究了股骨头脱位手术对其血运的影响。

材料和方法

我们在12具新鲜尸体上进行了双侧髋部解剖。共有7名女性和5名男性，年龄在60至80岁之间。所有标本没有创伤或髋关节外科手术史。在20例髋关节中，显露好股动脉并进行插管。然后向导管内注入至毫升绿色标记的氯丁橡胶胶乳(氯丁橡胶和酞菁绿)。在4髋中，注射是在髂内动脉，近端结扎髂总动脉，远端结扎股浅动脉，以减少注射量。乳胶聚合后，通过连续的前后路外科手术方法进行解剖。在10髋中，我们测量了血管和小转子之间的距离。3髋在股骨头脱位期间，将股骨近端周围的所有肌肉分开后，测试MFCA深支的完整性和张力。相关照片是用35毫米焦距照相机拍摄。

结果

旋股内侧动脉深支的走行图。在20例标本中，MFCA起源于股深动脉，4例起源于股总动脉。MFCA有五个一致的分支(表1)。表1MFCA的五个恒定分支深支沿闭孔外侧下缘向耻骨肌内侧和髂腰肌之间的股骨转子间嵴走行。其后，在股方肌和下孖肌之间的间隙中可以识别。在4例标本中，股骨颈下方有两个分支，即下支持带血管。至少有一条恒定的分支在股方肌的近侧边界附近发出，越过转子间嵴向大转子的外侧方向，即为转子分支。深支的主要分支在闭孔外肌腱的后方和上孖肌腱、闭孔内肌腱和下孖肌腱的前方交叉。它斜着穿入关节囊，正好位于上孖肌腱的附丽处和梨状肌的远端，在那分成2~4个末端分支，位于股骨颈后上方关节囊反折部分的滑膜鞘之下。它们在股骨头骨软骨连接处外侧2至4毫米处穿孔走行(图1)。图1a显示：MFCA末端分支穿入股骨头的照片(右髋部，后上方视图)。终末的滑膜下分支位于股骨颈的后上方，在骨-软骨连接处外侧2~4毫米处穿入骨骼。图1b示意图显示:1)股骨头；2)臀中肌；3)MFCA的深支；4)MFCA的滑膜下分支；5)臀中肌的附丽点；6)梨状肌的附丽点；7)小转子的供血血管；8)转子分支；9)第一穿动脉的分支；和10)转子分支大图我们在18例髋关节中发现了4个终末分支，在6例髋关节中发现了2个终末分支具有恒定的吻合。在20例髋关节中，有一个更具优势灌注的股骨头，其专门由上支持带分支供血。在4例髋关节中，也发现了来自其它髋关节分支的贡献。在所有标本中，颈后部没有发现支持带血管。表2显示了MFCA深支到小转子上侧、闭孔外肌和闭孔内肌的平均距离。表2MFCA深支到转子间嵴的距离(毫米)

MFCA的中心和边缘分布。我们将中心吻合支定义为小转子内侧或前侧的吻合，外周吻合支如其外侧或后面的吻合。MFCA有两个主要的中央吻合支和五个主要的外周吻合支(表3)。后者均为囊外动脉，最明显和最一致的是臀下动脉的一个分支，沿梨状肌下缘延伸。这条吻合支通常和深支一样大。在我们所有的成人标本中，我们没有发现旋股外侧动脉的升支有环绕股骨颈基底的吻合支。

表3MFCA的吻合

髋关节外科脱位。在3例标本中，对股骨近端周围的肌群进行了连续的切开显露，包括环形关节囊切开，股骨头的脱位不影响MFCA囊外深层分支和囊内分支的自然进程和张力，只要闭孔外肌部分保持连接(图2)。这一观察不受头部位移方向的影响。闭孔外肌所允许的最大距离，在中央凹下边缘和髋臼窝上边缘之间测量，在9.5和11厘米之间。

图2a显示股骨头脱位时MFCA深支的完整性(右髋，俯视图)。除了闭孔外旋肌腱外，所有外旋肌腱全囊切除术后，股骨头随股骨外旋脱位。在脱位过程中，基底动脉的深支没有拉伸或压缩，血管的正常走向保持不变。闭孔外肌和它内部保护的血管。图2b示意图显示:1)股骨头；2)大转子尖端；3)股直肌；4)闭孔外肌腱；5)髋臼；6)股方肌

大图

讨论

在无并发症的髋关节脱位和骨折脱位后，报告的无血管坏死率有显著差异。在非手术治疗的无并发症脱位后，AVN的发生率高达11%，而在手术治疗的骨折脱位中，AVN的发生率上升至31%。从解剖学的角度来看，这两组之间唯一显著的差异可能是手术过程中对MFCA和其周围吻合血管的医源性损伤。我们的发现可能解释了为什么创伤性脱位会导致AVN。我们假设，至少在早期复位的患者中，坏死是由于闭孔外肌腱的断裂以及由此导致的MFCA深支的损伤。在我们的研究中报告的MFCA到特定解剖标志的距离可以作为骨外科医生在髋关节后侧手术时的指南。如样本之间的数值范围所示，存在个体差异。然而，MFCA总是在离小转子最远最接近闭孔外肌腱的位置走行。当使用Kocher-Langenbeck入路时，我们改变了切开连体肌腱的技术。我们首先确定MFCA的转子分支。同时显露出了股方肌的上缘以及闭孔外肌腱的位置。股方肌最临近的肌腱是下孖肌，紧接着是闭孔肌和上孖肌的肌腱。将相连的肌腱从股骨粗隆嵴的远端向近端(即从不安全到安全)分开约1.5cm或更长，在此处MFCA深支仍在闭孔外肌腱的下界延伸走行。如果要使此肌腱连接，只应使用表面缝线来防止对血管的损伤。尽管前面有描述，我们在股骨颈的头侧没有发现与旋股外侧动脉的升支相连接的吻合支。这种吻合支在一岁前就已经出现，然后慢慢开始退化。旋股外侧动脉对股骨头部的血管分布贡献不大。沿着梨状肌在MFCA和臀下动脉的一个分支之间有一个显著的恒定吻合。我们的发现表明，这种吻合支可能能够代偿MFCA深支的损伤。我们在治疗小转子附近的骨肉瘤时成功地运用了这一理论，其中根治性切除包括牺牲MFCA。显然通过吻合支成功地保留了股骨头的血供。在进行转子和转子间截骨术时，MFCA的解剖知识也是必不可少的。MFCA的深支是可能受损的，尤其是牵开器使靠近小转子的后内侧区域不进行保护。虽然在这个水平上对MFCA的单独损伤可能是无关紧要的，但是头部的血供可能被转子的截骨推进中断。AVN可能会使儿童和青少年的股骨髓内钉固定变得复杂。对这些报告的分析表明，一个常见的因素是植入物的尺寸相对较大，这是为成年人使用的，而不是为相对细的青少年股骨颈使用的。准备插入髓内钉时可能会损伤上支持血管。股骨头骺板可能仍然是开放的，这一事实是否会导致动静脉畸形发展的风险增加是有争议的。股骨颈后部表面没有支持带血管，这解释了为什么放置在该区域的骨肌移植物不会导致头部血供受损。这项关于MFCA进程的研究可能会在考虑未来发展时提供重要信息，例如髋关节的生物表面重建技术。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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