有关手术适应症和术前注意事项相关内容，请参阅“硬脑膜动静脉瘘手术原则”一章。
如果具有皮层静脉引流的硬脑膜动静脉瘘（dAVF）无法经动脉或经静脉途径，安全地解决，则可通过显微外科手术夹闭瘘口来解决。手术可夹闭来源于筛窦或颅前窝和岩上窦或小脑幕等的瘘口，它们几乎都是皮层静脉引流，它们与主要的支配功能区域的静脉窦无关。
诊断和评估颅内出血是最常见的临床表现。适用于显微外科手术的幕下dAVF亚型是岩上dAVFs。
图1、岩部的dAVF可能很少导致脑干的症状性静脉高压（左图）。颈内动脉（ICA）侧位血管造影（右图）显示由来自ICA的小脑幕滋养血管供血的岩部dAVF和动脉化的后颅窝静脉血引流入岩静脉。
岩上dAVFs也难以经血管途径解决，无论动脉或静脉途径。它们由颈内动脉（ICA）的小脑幕分支，如Bernasconi和Casinari的小脑幕动脉，下外侧干及脑膜垂体干，以及诸如脑膜中动脉与咽升动脉等颈外动脉的分支。它们流入动脉化的岩静脉，也可以形成动脉化的幕上或幕下的引流静脉。
这些病变通常很容易经乙状窦后入路夹闭动脉化的岩静脉瘘口来治疗。
显微外科手术的适应性正如它们的自然史那样，与皮层静脉引流相关的未经治疗dAVFs具有较高发病率和死亡率。这种dAVFs的治疗必须将瘘口的静脉端闭塞。;仅仅将动脉端闭塞时无法保证有效和彻底的疗效。
与动静脉畸形不同，在所有滋养动脉离断之前闭塞引流静脉时，位于脑实质内的畸形血管巢仍然可以导致出血，而dAVF的病灶（或瘘口）埋藏在增厚的硬膜小叶内。因此，先行静脉闭塞是安全有效的。
供应岩部dAVFs的许多小的小脑幕分支使其很难经动脉途径治疗，此外，经静脉途径无法直接进入相应的动脉化静脉。对这种特殊的亚型来说，显微手术夹闭瘘口仍是一种非常合理、安全、有效的治疗策略。
手术夹闭岩部dAVF瘘口夹闭岩部dAVF手术可经乙状窦后入路开颅。这与三叉神经痛微血管减压手术入路相似，开颅过程中，可以看到岩静脉覆于三叉神经之上。尽管术前的血管造影中瘘口显的很复杂，但是当动脉化的岩静脉进入硬脑膜时，进行结扎是直接并且有效的。
基于横窦-乙状窦连接处的乙状窦后入路开颅手术。
图2、显示了左侧乙状窦后入路开颅的定位和解剖标志。横窦可以用从颧骨根部至枕外隆突的直线（虚白线）来模拟，而乙状窦正好在经乳突沟的垂直线之前走行。
硬膜内操作
一旦硬脑膜被打开并悬吊，可将小脑幕和岩骨的连接处作为找到动脉化的岩静脉进入小脑幕的解剖标志。主要的动脉化引流静脉从周围正常静脉和三叉神经分离，并用永久性直角夹进行夹闭，以确保它变成蓝色。一个或多个岩上静脉可能发生动脉化。经荧光视频血管图证实了目标静脉内缺乏血流之后，可以将静脉与其所有硬膜附件离断。
有多个引流静脉的复杂瘘口可能需要夹闭和离断更浅表的动脉化静脉以实现更深的显露，而更主要的瘘口引流静脉埋藏在深面。
我需要明确复杂瘘口的术中血管造影，以确保没有忽略任何动脉化静脉。
图3、动脉化的岩静脉经左侧乙状窦后入路开颅显露。动脉化的静脉正好位于三叉神经表面，进入小脑幕硬膜处，在此放置阻断夹夹闭瘘口。
图4、注意瘘口可能很复杂，且可能有多个动脉化的静脉，而不是仅有一个。荧光血管造影图可以辨识出需要离断的岩上静脉早期充盈的罕见分支。应避免在没有夹闭结扎瘘口之前冒然进行电凝血管，因为过度充盈的静脉壁变得菲薄，且很容易撕裂，导致难以控制的汹涌出血。如果瘘口发生意外破裂，则需要在小脑幕水平用明胶海绵压迫出血点，同时电凝小脑上撕裂的动脉化静脉的另一端。
瘘口的病变，通常位于小脑幕，不需要切除瘘口；这种考虑可避免大量失血的风险。
图5、该年轻患者表现为桥小脑角池的急性蛛网膜下腔出血。三维血管造影（顶图）显示小脑幕水平的左岩部瘘口/引流静脉（箭头）和相关的后颅窝静脉曲张。术中可见（中图）主要引流静脉（箭头）和颅神经（CN）V.主要引流静脉有两个分支，并且夹子必须放在小脑幕附近以同时闭塞这两个分支。随后电凝和切断瘘口的连接（底图）
图6、主要引流静脉可以隐藏在CNV之下或之前（顶图：左侧乙状窦后入路）。术者不应盲目地将相对正常的岩上静脉的分支错认为是主要引流静脉，分离并夹闭结扎主要静脉（底图）
图7、另外两例患者的术中表现。CNV和曲张的引流静脉（箭头）在静脉夹闭结扎后可明显看到（顶部照片）。曲张的引流静脉（箭头）紧靠CNV之后（底部照片）。两例患者均行右侧乙状窦后入路开颅。
其他罕见的幕下dAVFs
此处的dAVFs可分为六种亚型：盖伦氏型，直窦型，窦汇型，天幕窦型，岩上窦型和小脑幕切迹型。除了岩部瘘口，其他亚型，要么非常罕见，要么主要经血管内介入治疗。因此制定以下这些罕见亚型的一般手术操作建议。
后纵裂入路适于盖伦氏型dAVFs，而幕下-小脑上入路适于直窦型dAVFs。窦汇型dAVFs可经窦汇开颅，显露所有动脉供血病灶的八个硬膜小叶：大脑镰，双侧共两处小脑幕硬膜，双侧共两处枕部硬膜，双侧共两处枕下硬膜和小脑镰。
天幕窦型dAVFs可经幕上-枕下/颞下入路开颅。岩上dAVFs上述已讨论。最后，小脑幕切迹型dAVFs可经外侧裂或颞下外侧入路进行显露。
图8、这些正侧位ECA血管造影（顶行，箭头）显示由脑膜中动脉分支供血的左侧天幕窦型dAVF。这些幕上动脉化的皮层静脉与颞后区的小静脉曲张有关。这条曲张静脉最终回流至左侧横窦。小脑幕后部之上的动脉化静脉（中图，紫色箭头）可经枕下/颞下入路开颅显露；Labbe静脉的位置用蓝色箭头标出。用动脉瘤夹在靠近曲张静脉的小脑幕水平及瘘口的出口点夹闭瘘口（底图）。
经验和教训为有效的治疗dAVFs，必须行瘘口点静脉侧的闭塞。
有多个动脉化静脉的复杂的岩部瘘口，可能需要电凝和离断更浅表的动脉化静脉，以实现更深的显露，所显露的常常是更主要的瘘口引流静脉。
编译：冯刚，医院，神经外科，硕士。
审校：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放军第三〇九医院神经外科，副主任医师。
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