本文原载于中华麻醉学杂志,,40(01):82-86.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
胸科手术中常需采用单肺通气方式，可导致健侧肺组织炎症反应，诱发急性肺损伤，不利于患者恢复[1]。临床上单肺通气期间常使用限制性液体疗法来进行补液，但有研究表明，急性肺损伤在限制性液体疗法单肺通气时的发生率普遍较高[2]。目前临床上使用的经典液体疗法在液体反应方面存在一定滞后性。随着加速康复外科理念的推进，目标导向液体治疗在临床应用越来越多。它是根据血流动力学指标的波动来进行围术期液体管理的全新概念。研究表明，目标导向液体治疗不仅可使患者的微循环灌注、动脉氧合和组织氧供得到改善，还可以抑制炎症反应[3]，利于术后转归[4]。本研究拟评价目标导向液体治疗对肺叶切除术患者的肺保护作用，为临床提供参考。
资料与方法
医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期全麻下行肺叶切除术患者80例，切除肺叶不得超过2个，性别不限，年龄35～64岁，BMI18～30kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。戒烟时间长于2周；第1秒用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)50%；无慢性阻塞性肺病或肺动脉高压；无心律失常；无精神疾病。采用随机数字表法分为2组(n＝40)：对照组(C组)和目标导向液体治疗组(G组)。
患者术前禁食6h，禁饮2h，未使用术前药。入室后监测ECG、HR、SpO2和BP，建立外周静脉液路，常规纯氧面罩吸入。局麻下行桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管以监测有创动脉血压和中心静脉压(CVP)。MostCare监测仪连续监测每搏量变异度(SVV)和心输出量(CI)。麻醉诱导采用静脉快速诱导方式，依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg。经口插入双腔支气管导管，听诊两肺是否有呼吸音，纤支镜定位确保双腔管放置位置良好然后固定。接麻醉机行机械通气，通气方式选择定容控制方式，设定双肺通气时的VT为8～10ml/kg，通气频率10-12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度%，氧流量1L/min。单肺通气时调节VT8ml/kg，通气频率10-16次/min。调节呼吸机参数维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)，SpO%。麻醉诱导完成后静脉输注丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·h-1，维持BIS值40～60。术中间断予以罗库溴铵维持肌松。监测患者鼻咽温，维持患者鼻咽温35.5℃。
参照文献[5]，G组采用MostCare监测仪监测SVV及CI补液：麻醉诱导前静脉输注6%羟乙基淀粉溶液(/0.4)5～7ml/kg补充代偿性血管扩张量，随后以8ml·kg-1·h-1持续输注复方乳酸钠林格液，排除手术压迫心脏的影响，若SVV≤11%，CI2.5L·min-1·m-2，则继续原方案补液；若出现SVV11%，则静脉输注6%羟乙基淀粉溶液50ml/min直至SVV≤11%持续2min以上，若SVV9%，则暂缓补液，补液时注意维持CI2.5L·min-1·m-2；若5min后SVV仍11%或CI2.5L·min-1·m-2，则静脉应用小剂量3～5μg·kg-1·h-1多巴胺丁酚；C组采用经典液体疗法：麻醉诱导前静脉输注6%羟乙基淀粉溶液5～7ml/kg补充代偿性血管扩张量，排除手术压迫心脏的影响，调节补液量以维持MAP60～90mmHg，HR60-次/min，CVP8～12cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，尿量0.5ml·kg-1·h-1。若2组术中出现Hb80g/L，则输注红细胞悬液，维持Hb80g/L。若术中出现MAP下降基础值20%，持续1min以上，且调节补液量无效时，则静脉注射去氧肾上腺素20～40μg或麻黄碱6mg。
分别于气管插管后即刻(T1)、单肺通气30min(T2)、单肺通气1h(T3)和术毕即刻(T4)记录气道峰压(Ppeak)和气道平台压(Pplat)，并于上述时点和术后24h(T5)时抽取桡动脉血样，进行血气分析，测定肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)。分别于T1和T4时收集健侧肺支气管肺泡灌洗液(BALF)，同时采集右侧颈内静脉血样，采用ELISA法测定IL-6和IL-10的浓度，并计算IL-6/IL-10比值。使用床旁超声监测T1和T4时下腔静脉呼吸变异指数(IVCrvi)。记录术中单肺通气时间、机械通气时间、手术时间、术中胶体液用量、总输液量、出血量、尿量和住院时间。
纤支镜顶端楔入健侧肺中叶段支气管开口处，经活检孔注入30ml37℃灭菌生理盐水，负压吸引回收BALF至瓶中，回收率需40%，将回收的灌洗液用双层无菌纱布过滤去除粘液后注入离心管中离心处理，取上清液，－80℃冰箱保存。
患者平卧位，超声探头于剑突下纵切取下腔静脉长轴图像，距右心房开口2cm处为测量点，于机械通气吸气末和呼气末冻结超声图像，测量吸气末最大直径和呼气末最小直径，计算IVCrvi。
采用SPSS21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
2组患者一般情况各指标及手术时间、单肺通气时间和机械通气时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
表1
两组患者一般资料和术中情况各指标的比较(n＝40)
与C组比较，G组T2-4时Ppeak和Pplat、T2-5时A-aDO2下降(P0.05)。见表2，表3。
表2
两组患者不同时点Ppeak和Pplat的比较(cmH2O，n＝40，±s)
表3
两组患者不同时点A-aDO2的比较(mmHg，n＝40，±s)
与C组比较，G组T4时BALFIL-6浓度和IL-6/IL-10比值降低(P0.05)，见表4。
表4
两组患者不同时点BALF炎症因子浓度和IL-6/IL-10比值的比较(n＝40，±s)
2组患者T1和T4时血清IL-6、IL-10浓度和IL-6/IL-10比值比较差异无统计学意义(P0.05)，表5。
表5
两组患者不同时点血清炎症因子浓度和IL-6/IL-10比值的比较(n＝40，±s)
2组患者T1和T4时IVCrvi比较差异无统计学意义(P0.05)，见表6。
表6
两组患者不同时点IVCrvi的比较(%，n＝40，±s)
与C组比较，G组总输液量和尿量减少，胶体液用量增加(P0.05)，住院时间差异无统计学意义(P0.05)。见表7。
表7
两组患者术中液体出入量及住院时间的比较(n＝40，±s)
讨 论
液体治疗的目的是为了达到液体灌注的平衡，液体过多或过少都会对患者造成不利的影响。以往在胸科手术时应用限制性输液策略来减少肺水肿的发生，但常规的血流动力学指标不能及时判断容量水平，易致机体灌注不足，从而影响组织修复[6]。目标导向液体治疗是通过个体化的补液策略使心脏前负荷最佳化，可以维持有效循环血量和氧供，避免组织水肿，降低术后并发症，改善术后恢复情况[7]。
实施目标导向液体治疗需连续动态监测患者的血流动力学参数。本试验选用的MostCare监测仪是一种方法简便且创伤相对较小的监测仪，依据PRAM算法在监测血流动力学方面具有较高的有效性和精确性[8]。指导目标导向液体治疗选用的主要血流动力学参数是SVV，SVV在单肺通气患者液体治疗中具有较高的敏感度和特异度，可准确评估患者的容量状态[9,10]。因此本研究应用MostCare监测仪监测SVV联合CI来指导术中的目标导向液体治疗。
Ppeak是一个呼吸周期中气道压力的最高值，其升高代表肺顺应性下降或气道阻力升高。Pplat作为机控呼吸影响静脉回流的重要一环，与气压伤的发生存在联系。A-aDO2是早期肺功能异常的敏感监测指标，其升高代表着肺脏内部分流或弥散的异常。胸科手术中出现器官水肿，尤其是肺水肿会导致患者气道阻力增加，气道峰压升高，肺顺应性降低，从而影响肺功能。单肺通气期间，患者易发生低氧血症及引起肺组织炎症反应，使肺水肿进一步恶化。本试验结果表明，目标导向液体治疗可减少肺叶切除术患者术中的总液体输入量，优化液体晶胶配比，使容量处于合理水平，还可改善患者的呼吸动力学参数，增加肺部顺应性，并降低气道阻力，改善患者的肺功能，进一步说明了目标导向液体治疗可以减轻水肿，降低患者低氧血症发生。
液体容量超负荷是肺部内皮细胞损伤的潜在机制[11]，这一过程可诱导炎症因子的释放和肺部压力的增加。术中患侧肺组织再复张及健侧肺泡高强度萎陷膨胀可使肺部内皮细胞和肺泡上皮细胞产生大量氧自由基，激活NF-κB通路，导致炎症因子释放增加。研究表明，NF-κB广泛表达于各类细胞，参与启动和调控炎症因子的表达，对IL-6等炎症因子起调控作用[12]。IL-6属于促炎因子，IL-10属于抗炎因子，均为单肺通气时主要的炎症因子[13,14]。BALF主要来自肺组织，外界干扰少，BALF炎症因子水平能可靠地反映肺组织炎症反应程度[15]。本试验测定患者BALF炎症因子浓度反映肺局部炎症反应，测定血清炎症因子浓度来反映全身炎症水平，结果表明，目标导向液体治疗可降低肺叶切除术患者肺局部炎症反应，但并未降低患者术中全身炎症反应。其原因可能是由于单肺通气先引起肺组织炎症因子水平升高，而随后肺组织炎症因子进入外周循环，引起外周循环中炎症因子水平升高，但本试验由于手术时间短，血液循环中的炎症因子还未能显示出差异水平。
本试验中采用超声测量IVCrvi可快速、无创和可重复的进行容量监测，结果表明，目标导向液体治疗和常规液体治疗相比，IVCrvi并无差异，文献[16]的观点支持本研究，可能是由于超声更适于筛查存在严重低血容量的患者，而本试验的所有患者中并未出现严重的低血容量。本试验中目标导向液体治疗未使住院时间缩短，文献[5]的观点支持本研究。
综上所述，目标导向液体治疗可改善肺叶切除术患者术中呼吸动力学，抑制肺部炎症反应，改善肺功能。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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