近年来，青年卒中的发病率有逐渐升高的趋势，且以缺血性卒中为主。在亚洲人群，动脉粥样硬化引起的脑动脉狭窄被认为是缺血性卒中的主要病因之一，占缺血性卒中的33%～50%。然而脑动脉狭窄在青年卒中患者中的分布特点及病因目前尚不明确，因此，本研究通过比较青年与中年卒中患者脑动脉狭窄的分布及特点，探讨青年卒中脑血管狭窄的可能发病机制，以增加我们对青年卒中患者脑动脉狭窄的认识，为青年卒中的防治及脑动脉狭窄的分型提供依据。
对象与方法对象
连续纳入医院神经内科卒中单元年12月—年10月收治的发病时间≤2周的缺血性卒中患者，并符合以下条件:(1)年龄在18～55岁。(2)诊断符合年第四届全国脑血管病会议修订的标准，并经头部MRI证实。(3)所有患者均完成脑血管检查［颈动脉超声+经颅多普勒超声(TCD)，CT血管成像(CTA)或DSA］。排除标准:(1)各种原因导致的出血性脑血管病。(2)明确的心源性栓塞。(3)颅内占位导致的神经功能缺损。(4)其他原因导致的卒中模拟病。根据文献中对青、中年卒中年龄的定义标准，将纳入的病例分为青年组(18～45岁)及中年组(46～55岁)。共纳入青年组例，其中男84例(79.2%)，女22例(20.8%);平均年龄(38±6)岁。中年组例，其中男89例(80.2%)，女22例(19.8%);平均年龄(51±3)岁。两组性别差异无统计学意义(P=0.)。
方法
脑动脉狭窄的判定标准:颅内动脉狭窄采用华法林与阿司匹林治疗症状性颅内疾病试验(warfarin-aspirinsymptomaticintracranialdisease，WASID)的标准，颅外血管狭窄采用北美症状性颈动脉狭窄试验(NorthAmericansymptomaticcarotidendarterectomytrial，NASCET)的标准。血管狭窄部位及程度以超声及CTA为参考，两者结果不一致时以DSA为金标准。本研究中所有患者均行颈动脉超声+TCD及头颈部CTA检查，其中83例行DSA。轻、中、重度血管狭窄及闭塞分别定义为30%～49%、50%～69%、70%～%的狭窄。
观察指标:详细记录所有患者的脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、既往卒中史、吸烟史、饮酒史及脑血管病家族史等)。本研究中吸烟史定义为≥10支/d，连续2年以上;饮酒史为饮酒≥60g/d，连续2年以上。比较两组卒中患者合并有脑血管狭窄的比例、狭窄部位及狭窄程度的差异，并对两组中合并脑血管狭窄患者的危险因素及可能的病因进行分析。病因分析中合并有动脉粥样硬化危险因素，且超声可见粥样斑块或其他影像学提示动脉硬化者定义为动脉粥样硬化性血管狭窄;经过一系列检查(如常规检查、凝血指标、同型半胱氨酸、血管炎性指标等)，病因尚不明确者为不明原因血管狭窄。
统计学分析
采用SPSS17.0统计软件，以Kruskal-Wallis检验变量正态性，其中连续变量以x±s表示;分类资料以百分率或构成比表示，采用PearsonChi-Square检验或Fisher精确检验比较差异。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
结果两组患者脑动脉狭窄的发生率及狭窄程度
例青年组患者中，74例发生脑动脉狭窄，发生率为69.8%;例中年组患者中，87例发生脑动脉狭窄，发生率为78.4%。两组脑动脉狭窄发生率差异无统计学意义(P=0.)，狭窄程度差异亦无统计学意义(P=0.)，见表1。
青年组与中年组脑动脉狭窄分布部位的比较
颅、内外狭窄及前、后循环狭窄的比较两组患者脑动脉狭窄部位在颅、内外分布差异无统计学意义(P＞0.05)，两组均以颅内动脉狭窄为主。两组患者狭窄部位在前、后循环分布差异具有统计学意义(P＜0.01)，其中青年组较中年组前循环血管狭窄的发生率高(分别为71.6%和41.4%)，中年组前、后循环均有狭窄的发生率高于青年组(分别为20.7%和8.1%)，见表2。
颅内动脉狭窄情况比较青年组与中年组颅内动脉狭窄分布差异有统计学意义(χ2=14.，P＜0.01)，其中青年组单纯大脑中动脉(MCA)狭窄比率(58.9%)高于中年组(27.8%)，差异有统计学意义(χ2=10.，P＜0.01);中年组单纯椎动脉、基底动脉狭窄的比率(27.8%)高于青年组(12.5%)，差异有统计学意义(χ2=4.，P＜0.05)。就各血管狭窄总数来看，青年组74例中，颅内MCA狭窄占58.1%(43例)，高于中年组的31.0%(27/87)，差异有统计学意义(χ2=11.，P＜0.01);而椎动脉或基底动脉总狭窄发生率青年组为14.9%(11/74)，中年组为27.6%(24/87)，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
两组脑动脉狭窄患者常见危险因素的比较脑动脉狭窄的卒中患者中，中年组高血压、糖尿病、冠心病及饮酒者所占的比例明显高于青年组，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，见表4。
两组脑动脉狭窄的病因分析两组脑动脉狭窄的病因构成比差异有统计学意义(P＜0.01)。两组血管狭窄虽然均以动脉粥样硬化为主，但中年组显著高于青年组(分别为93.1%和64.9%，P＜0.01)，青年组不明原因的血管狭窄比例高于中年组(分别为23.0%和2.3%，P＜0.01)，非动脉粥样硬化病因中，青年组动脉夹层、烟雾病及血管炎更多见，见表5.
讨论脑动脉狭窄的发生率
以往研究显示，脑动脉狭窄在缺血性卒中患者中占有很大的比例，然而有关亚洲人群青年脑动脉狭窄的发病率及发生机制的研究数据尚不多见。
德国vonSarnowski等关于Fabry病与卒中关系的调查数据表明，青年卒中(18～45岁)的脑动脉狭窄发生率为4.9%，中年(46～55岁)为11.0%。而我们的研究中，脑动脉狭窄率远高于vonSarnowski等的研究结果，可能原因在于:
研究对象的不同。有研究显示，不同种族的卒中患者对脑动脉狭窄易感性不同，狭窄部位也存在很大差异。
对血管狭窄的评价手段不同。vonSarnowski等采用的是血管超声评估脑动脉狭窄，由于超声对中、重度血管狭窄更敏感，使得血管狭窄率常被低估。
本研究中采用超声联合CTA或DSA的方法对狭窄血管进行评估，结果发现，青年卒中患者的脑动脉狭窄发生率及狭窄程度与中年卒中患者差异并无统计学意义，这就提示我们脑血管狭窄在青年卒中患者的发病中也具有重要作用，对青年卒中患者进行脑血管状况的检查十分重要。
青年脑动脉狭窄的分布特点及发病原因
本研究结果显示，青年和中年卒中患者均以颅内动脉狭窄为主，但青年卒中患者的脑动脉狭窄在分布上有其自身特点:如前循环为主，单纯大脑中动脉狭窄发生率高等。这些独特的分布特征是否提示其病因的特殊性仍不明确。
目前动脉粥样硬化在青年卒中脑动脉狭窄中所起作用的研究结论还存在不一致性。动脉粥样硬化多由一些获得性因素引起，脑动脉粥样硬化狭窄患者高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟比例要显著高于其他原因的缺血性卒中患者。
我们的研究结果也显示，青年组与中年组脑动脉狭窄的病因构成差异具有统计学意义，如高血压、糖尿病、冠心病及饮酒史等动脉粥样硬化相关危险因素在青年脑血管狭窄患者中发生率相对低于中年组;而非动脉粥样硬化病因中，青年组动脉夹层、烟雾病及动脉炎的发生率高于中年组，青年组不明原因狭窄比例也显著高于后者，这均提示青年组与中年组患者的病因上可能存在差异。而青年卒中脑动脉狭窄者为何在动脉粥样硬化危险因素发生率显著低于中年卒中患者的情况下，脑动脉狭窄发生率仍与之相当，这是一个值得思考的问题。
有研究表明，颅外动脉狭窄多合并颅内动脉狭窄，颅内动脉狭窄发生早于颅外动脉，提示在亚洲人群颅内动脉狭窄是动脉粥样硬化的早期阶段，颅外动脉狭窄可能代表着程度更严重的动脉粥样硬化过程。然而目前仍缺乏长期可信的研究与随访证实该理论。
Rundek等研究表明，血管危险因素只能解释一部分(约11%)动脉粥样硬化的发生机理，故强调了识别新的基因或环境等相关因素导致不明原因亚临床动脉粥样硬化的重要性。早在Winspan支架用于治疗症状性颅内动脉狭窄的研究中就发现，青年组前循环血管狭窄的发生率显著高于后循环，提出青年组更容易发生前循环血管狭窄。可能与存在选择性累及前循环血管的易感基因有关。
日本Miyawaki等通过对烟雾病、非烟雾病患者颅内动脉狭窄患者及正常对照组进行烟雾病易感基因RNF突变筛查，在前两组患者中均发现该位点的突变，而在正常对照组中没有发现突变。进而推断，非烟雾病颅内动脉狭窄患者中有一部分可能与该基因突变相关。
此外Turk等的研究还发现，青年患者较之老年患者，支架置入后再狭窄的发生率显著升高，提示青年卒中患者的颅内动脉狭窄可能是在动脉粥样硬化的基础上存在更多的炎性反应。总之，青年卒中的颅内动脉狭窄原因及发病机制可能与中老年患者存在不同。
在颅内动脉狭窄及阻塞的专家共识会议上也指出:发生在青年人群中的颅内动脉狭窄可能是区别于老年人群动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的一个疾病实体。动脉夹层被认为是青年卒中患者的常见原因，然而发生在颅内动脉的夹层，由于诊断技术的限制，在临床中可能常常被低估;血管炎及烟雾病在青年卒中患者中也占有一定的比例。
青年卒中病因复杂，对于那些危险因素不明确的青年卒中患者，要想到这些原因的可能性，只有早期针对病因治疗，才能改善预后，减少复发。而对于那些存在动脉粥样硬化危险因素的患者，我们也应给予重视，虽然动脉粥样硬化在青年脑动脉狭窄中的作用目前仍难以界定，但控制这些危险因素从长远来看可延缓动脉粥样硬化的进展。
本研究存在一些局限性:首先为单中心的研究，样本量不够大，且均为住院病例，纳入上可能存在一些偏倚;其次，我们的研究对象中男性卒中患者比例稍高，伴有不良生活习惯如吸烟、饮酒等的比例较高等，也可能是影响本研究中青年卒中脑动脉狭窄比例较高的原因之一。
总之，青年卒中的脑动脉狭窄发生率与中年卒中患者差异无统计学意义，警示我们对青年卒中患者行脑血管检查的重要性;发生在青年卒中患者中的脑动脉狭窄具有前循环为主、单纯大脑中动脉狭窄发生率高、伴有动脉粥样硬化危险因素少的特点。其与中老年卒中患者中常见的动脉粥样硬化性脑动脉狭窄到底存在哪些异同，还有待于对这些患者进行长期的随访，借助更先进的技术手段，如高分辨MR、先进的分子诊断技术结合外周血的标记物等。区别两者不仅可以对青年卒中患者进行早期干预和治疗，减轻社会和家庭的负担，而且能够增加对中国人群青年卒中患者脑动脉狭窄的认识，为将来的分子及临床分型提供依据。
来源：《中国脑血管病杂志》年3月18日11卷第3期
